Viktig bok om kunnskapsperspektiv for profesjonar i frontlinjeyrke

Anmeldt av Kåre Heggen

Professor emeritus, Høgskulen i Volda

Om boka

Einar Øverbye (2023). Erfaring, evidens og faglig skjønn. Abstrakt forlag

Professor i sosialpolitikk, Einar Øverbye (OsloMet – storbyuniversitetet), har publisert bok om det faglege handlingsgrunnlaget for profesjonsutøvarar i det vi gjerne kallar frontlinjeyrke i velferdsstaten. Frontlinjeyrka er sosialarbeidarar i barnevern eller NAV, helsearbeidarar, lærarar, utøvarar som yter fagleg hjelp i direkte kontakt med brukarar.

Abstract forlag

Temaet er ikkje nytt, og kan sporast minst to tusen år attende til Aristoteles. Det viser til situasjonar der det blir utøvd fagleg skjønn og der det ikkje er opplagt kva som er best tiltak. Kva er då kunnskapsgrunnlaget for skjønnet? Mange har skrive om dei faglege utfordringane, men det er fortenestefullt at Øverbye set dette i eit større perspektiv, særleg retta mot dei som utdannar seg til frontlinjeyrke, arbeidsfeltet Michael Lipsky (1980) kalla «street level bureaucracy».

Boka gir ein systematisk gjennomgang av fire nødvendige, men også utfordrande kunnskapsperspektiv; erfaringsbasert-, forskingsbasert-, teoretisk- og brukarkunnskap, etterfølgt av ei samanfattande drøfting av kunnskapsbasert fagleg skjønn.

I første delen diskuterer forfattaren erfaringsbasert kunnskap, ein viktig start av fleire grunnar. Historisk sett har særleg utdanning til sosialt arbeid lagt vekt på teori som understrekar mesterlæring, å lære av dei erfarne (jf. Dreyfus & Dreyfus, 1986; Wenger, 1998). Studiar eg sjølv har delteke i indikerer at profesjonsutøvarar særleg vender seg til dei mest erfarne i teamet som sentrale kunnskapskjelder, framfor forskingsbasert kunnskap. Erfaringskunnskap er viktig, men samtidig sårbar.

Ferdigheiter handlar om evne til kommunikasjon med barn og foreldre i barnevernet, til å undervise elevar på ein god måte eller handtere medisinbruk og setje sprøyter som helsearbeidar. Ferdigheiter er viktige, men ein kan ha god ferdigheit utan innsikt i om ferdigheita har ønska effekt. Vitskapsteoretikaren Ryle (1963) skilde mellom «knowing how» og «knowing that». Barnevernsarbeidaren har gradvis lært seg ferdigheiter frå erfarne kollegaer, men kanskje utan innsikt i effekt. Øverbye viser til eksempel frå medisin; årelating, brukt i middelalderen og heilt fram til 1800-talet. Forsking viste seinare at det faktisk ofte hadde negative følgjer. Eit anna eksempel som blir trekt fram er frå 1950-talet då Benjamin Spocks bok «Baby and the child care» blei enormt populær også i Norge. Spock råda foreldre til at barnet skulle ligge på magen ved soving. Ein norsk lege (Markestad) bidrog i 1989 gjennom tilgjengelege forskingsdata til å vise at denne metoden medførte meir død enn når spedbarnet låg på ryggen, ei innsikt som førte til klar nedgang i krybbedød.

Det er overraskande at Øverbye legg mest vekt på eksempel frå medisin og kor viktig kvantitative studiar med kontrollgrupper er for å gi innsikt i kunnskapsbasert praksis i profesjonsyrke. I medisin er dette meir sentralt enn i profesjonane han legg mest vekt på i boka; barnevern, sosialt arbeid, lærar osv. I det spesifikke møtet med barn og foreldre kan andre sider ved erfaring og utvikling av ferdigheiter bidra til innsikt. På same måte som handverkaren kan få auka innsikt i verktøy, materialar og kvalitet gjennom praktisk erfaring, kan barnevernsarbeidaren og læraren gjennom erfaring få innsikt i kva måtar å kommunisere på i spesifikke situasjonar og kontekstar som skaper nødvendig tillit. Slik forholdet mellom ferdigheiter og innsikt blir diskutert, blir dermed kompleksiteten i integrasjonen av kunnskapsformer noko einsidig. Systematiske kvalitative studiar kan også vere viktige i dei nemnde yrka for å gi innsikt i effektar av handling. Ein som skriv godt om desse svært komplekse kunnskapsrelasjonane er filosofen Nils Gilje (2017). Kva kunnskapsperspektiv som bidrar til godt fagleg skjønn og praktiske syntesar, varierer med spesifikk situasjon og profesjon.

Vidare i denne delen av boka går forfattaren gjennom ulike risikoar for å bli lurt ved bruk av erfaringsbasert kunnskap. Ein trur at tiltak har effekt, sjølv om til dømes smerter eller vanskar ofte kan gå over av seg sjølv av kroppens naturlege forsvar. Forfattaren skriv om seleksjonseffektar, der ressurssterke klientar har evne til sjølv å ordne opp i vanskane, men der profesjonsutøvaren tolkar det som effektive tiltak. Forsøk kan selektere spesielt ressurssterke brukarar eller institusjonar, der forsøket blir vellukka av same grunn, og ikkje av tiltaka. Sjølvoppfyllande profetiar og placebo er andre døme, der brukarens forventningar eller at narrepilla blir tilskriven ei bestemt meining, har effekt, ikkje sjølve tiltaket. Sjølve atmosfæren rundt behandlinga og meininga denne blir gitt, kan forklare resultatet.

Erfaring kan skape intuisjon om risiko og tiltak hos erfarne profesjonsutøvarar, ofte i form av taus kunnskap som er viktig resultat av erfaring, men erfaringa kan også utvikle feil eller forelda intuisjonar.

Siste kapittelet i denne delen av boka tek opp spørsmålet om dei mentale snarvegane som profesjonsutøvarar gjerne brukar i arbeidet for å finne gode tiltak. Grunnlaget for kapittelet er særleg dei klassiske arbeida til Kahneman (2013) og omgrepet «heuristikkar» som viser til at vi, mellom anna på grunn av tidspress, ofte kan tenkje for kort i det faglege arbeidet. Vi ser ei sak som liknar på ei vi hadde nyleg, og vel same behandling. Vi kjenner personen eller gruppa frå før og set inn tiltak påverka av det, sjølv om det ikkje er relevant for kva tiltak som trengst. Førsteinntrykket kan bli avgjerande, sjølv om det ikkje er relevant, eller vi set inn eit tiltak som hadde effekt i ei anna sak, sjølv om den er uaktuell her. Kapittelet er ein kritisk gjennomgang av tilfelle der ein ikkje er analytisk nok og brukar nok tid i arbeidet med å finne løysing på eit problem. Drøftinga er velkjend frå publikasjonar på profesjonsfeltet siste åra.

Ein gjennomgåande tråd er at utøvarens ferdigheiter må utøvast på grunnlag av innsikt, grunngjeven av forskingsbasert kunnskap. Det kan minne oss på at ein sentral kritikk av barnevernet i dei såkalla EMD-dommane, nettopp er manglande grunngjeving for vedtak.

Bokas andre del er meir ein tradisjonell forskingsmetodisk gjennomgang, men med særleg vekt på kontrollerte studiar, fallgruver i slike forsøk med kontrollgrupper, og på spørsmålet om korleis bruke forskingskunnskap i praktisk handling. Øverbye går grundig gjennom korleis kontrollerte forsøk kan utviklast og understrekar farane ved å anvende forskingsresultat som gjeld gjennomsnittseffektar i grupper, på enkeltsaker. Han gir også ei kritisk drøfting av utviklinga av manualar som blir lagt til grunn for praktisk handling, fordi manualane kan vere bygd opp på ei blanding av forsking og andre kjelder. Viktige perspektiv, men mykje av dette er truleg kjent stoff, særleg for masterstudentar.

«Teori» framstår noko flytande i innleiinga til denne delen. Teori er «begrunnete antakelser», skriv Øverbye, og han kallar teoriar som ikkje er undersøkt empirisk for hypotesar. Det kan skape litt forvirring når han i neste omgang skriv om erfaringsbaserte-, induktive- og «sunn-fornuft»-teoriar. Kanskje kunne ein her bruke Johannesen, Rafoss og Rasmussen (2018) sin definisjon: «et sett med antakelser om et fenomen», og nyansere omgrepet ut frå ulike krav til grunngjeving? Men utover dette er denne delen av boka god og systematisk om ulike typar feil som kan oppstå når ein baserer praksis på teori, når ein ukritisk legg dei gamle autoritetane til grunn, eller når ein legg ein type teori til grunn, utan å trekke inn annan og gjerne like viktig teori. Barnevernet har til dømes blitt skulda for å legge stor vekt på psykologisk teori og oversjå klasse- og kulturperspektiv. Teoriar kan vere motstridande, og det er ofte svært krevjande å skaffe seg så god innsikt i saka at ein kan bruke teori på ein relevant måte. Det aktualiserer Grimen (2008) si utsegn om at mange teoriar ikkje bør brukast.

Brukarkunnskap, som er tema mot slutten av boka, er viktig å få del i for utøvaren, samtidig som Øverbye klargjer ein viktig distinksjon. Det er kunnskap som er viktig i eit pliktetisk perspektiv, for å skape tillit og verdsetjing av brukaren, sjølv om brukarens erfaring ofte ikkje kan leggjast til grunn for handling. Men i andre situasjonar er det viktig i eit konsekvensetisk perspektiv, der brukarens innsikt og erfaring med eigen sjukdom eller eigne vanskar, kan vere viktig kunnskap for tiltak, altså brukarmedverknad.

Sluttsatsen i boka gir ei kort drøfting av kunnskapsbasert skjønn, og dessutan ein diskusjon om «evidenshierarkiet». Evidensbasert kunnskap gjennom kontrollerte forsøk gir viktig kunnskap, men er i våre profesjonar ikkje tilstrekkeleg grunnlag for handling. Denne forskinga gir innsikt i gjennomsnittseffektar på grupper, men må vurderast kritisk i spesifikke saker, personar og kontekstar. Alle kunnskapsformene forfattaren skriv om i boka er sårbare når dei ikkje blir vurdert i denne større samanhengen – det er integrert relevant kunnskap som kan ha bruksverdi.

Slik eg les boka er det snakk om «praktiske syntesar» – ofte referert til Grimen (2008). Dette sentrale omgrepet bør nok også koplast til Grimen sin kollega, professor Per Nortvedt, knytt til sjukepleieutdanninga ved OsloMet. Eg viser til boka «Sensibilitet og refleksjon» (2004) som Nortvedt og Grimen skreiv i fellesskap, og der Nortvedt nok var sentral i forståinga av at den praktiske kunnskapen utøvaren tileignar seg gjennom nærkontakt med klient eller pasient er ein viktig del av praktiske syntesar.

Samla sett tek boka opp mange deltema som er kasta lys over i annan faglitteratur om profesjonar. Men det gjennomgåande kritiske perspektivet på dei ulike kunnskapsformene isolert sett, og det heilskaplege biletet som Øverbye teiknar av korleis ulike kunnskapsformer må integrerast i grunnlaget for godt fagleg skjønn, er eit viktig bidrag som fører diskusjonen lenger. Dette er ei viktig bok for bachelor- og masterstudentar, ikkje berre i sosialarbeidarutdanningane, som Øverbye hentar mange eksempel frå, men også i til dømes helsefag og lærarutdanning.